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Tratamento da osteoporose

Obviamente o intuito do texto é informativo e deve-se avaliar caso a caso quais pacientes se beneficiarão das medicações.

Geralmente otimiza-se ingestão de cálcio, vitamina D, além da orientação de atividades físicas de resistência. O tabagismo e o etilismo devem ser desaconselhados já que são fatores de risco.

A ingestão de cálcio é, de preferência, alimentar. Em casos de hiperfosfatemia, alergia a caseína, intolerância a lactose, pode ser necessário suplementar a dieta, avaliando exames de cálcio sérico, PTH e calciúria 24h. A restrição de sódio pode ser necessária para evitar perda renal do conteúdo de cálcio.

 

O Carbonato de cálcio tem 40% de cálcio elementar, possuindo 500mg de cálcio em 1250mg. Depende da acidez gástrica para absorção, sendo ingerido com as refeições. Recomenda-se fracionamento em até 500mg de cálcio por refeição, dada a incapacidade do organismo de absorver mais. A reabsorção óssea pode ser maior a noite (PTH elevado), então a ingestão no jantar é recomendada.

O Citrato de Cálcio tem apenas 21% de cálcio elementar, possuindo 200mg em 950mg, no entanto não depende da acidez. É mais custoso que o carbonato.

 

Já a Vitamina D, temos como recomendação que o nível sérico de 25 OH seja de ao menos 30ng/mL. Na maioria das pessoas, a reposição é necessária. A necessidade basal diária é de 800 a 1000UI para todas as pessoas, no entanto a reposição diária pode ser feita com 2000ui/Dia. Em casos de níveis séricos muito baixos, ou hiperparatireodismo secundário, doses de 25 a 50mil UI por semana podem ser recomendadas por até 8 semanas. A reavaliação é recomendada a cada 3 meses.

 

Bifosfonatos podem ser utilizados m que tem FRAX (escore de risco de fratura de fêmur) >3%. Deve-se normalizar a vitamina D para evitar o aumento de PTH que acaba atrapalhando a ação do bifosfonato.

Sua absorção é na casa de 1% e ocorre no intestino, principalmente proximal. Em pós bariátricos, a absorção é comprometida. Sua melhor absorção é em jejum e, após consumo, entram na circulação e se ligam aos ossos. A retenção do bifosfonato no esqueleto depende do turnover ósseo momentâneo, sendo geralmente de meses a anos, permitindo utilidade do tratamento mesmo após suspensão.

 

Os bifosfonatos inibem a via do mevalonato, ao atuarem na enzima farnesil pirofosfato sintase dos osteoclastos, ajudando em sua apoptose. Também protegem as conexinas dos osteócitos.

Utilizados concomitantemente com o PTH recombinante, pode atrapalhar o efeito de anabolismo do último, dificultando remodelamento. O colateral mais comum é a intolerância no TGI, além de cefaleia, mialgias em doses altas e reações de fase aguda similares a um resfriado nos primeiros dias do tratamento.

São contraindicados para pacientes com anormalidades esofágicas, com hipocalcemia, gestantes e lactentes.

 

É esperado que com o uso não ocorra perda de DMO maior que 3% e 5%, na coluna e fêmur proximal, respectivamente. Espera-se um CTX menor que 0,2ng/dL.

O tratamento com calcitonina nasal ou subcutânea faz com que este peptídeo aja em osteoclastos, inibindo sua ação. Também tem ação analgésica. Há um efeito inicial de taquifilaxia (rápida absorção de um fármaco).

Apesar de ter sido o primeiro remédio utilizado para tratar osteoporose, hoje é pouco utilizada por justamente os bifosfonatos serem mais potentes.

 

Os estrogênios, apesar de sua relação com maior risco para câncer de mama e cardiovascular, podem ser indicados para tratamento de osteoporose, porém apenas dentro uma necessidade de reposição também hormonal, como sintomas de climatério. Eles inibem o RANKL, diminuindo a atividade do osteoclasto e também aumentam a osteoprotegerina, que tem atividade anti catabólica.

 

Serms, como raloxifeno, atuam em receptores seletivos de estrogênio, tendo ação agonista no osso e agonista no sistema nervoso central e mama. Pode agravar os sintomas vasomotores do climatério, melhorando a massa óssea. Ação menos potente que a do próprio estrogênio. É indicado para mulheres na pós menopausa sem necessidade de reposição hormonal e com contra indicação para bifosfonatos. Não indicado para homens, mulheres férteis na menacme e pacientes com risco para tromboembolismo venoso.

 

O tratamento com estrôncio também pode ajudar, sendo ele um metal que se liga aos cristais de hidroxiapatia óssea estimulando osteoblastos e inibindo osteoclastos. Também tem ligação aos receptores de cálcio (CaSr) agindo como calcimimético. Há um temor no mercado americano com o uso, já que o tratamento com flúor aumentou formação óssea porem com má qualidade e maior risco para fraturas.  No entanto, no mercado europeu, o Estrôncio é utilizado há mais de uma década com bons resultados. Tem como colaterais possíveis a diarréia, cefaléia, ,dermatite e pequeno aumento para tromboembolismo venoso.

 

O pth recombinante, utilizado em doses baixas e intermitentes (1 a 2x/dia) estimula formação óssea ao inibir esclerotina e síntese de IGF-1 nos osteoblastos, além de inibir RANKL e aumentar osteoprotegerina. É contraindicado na hipercalcemia, doença de Paget, IRC GRAVE. Tem como possíveis colaterais a diarreia, cefaléia, náuseas, tontura e hipotensão postural. É indicado para osteoporose grave com mais de duas fraturas vertebrais naqueles que não respondem a bifosfonatos. Marcadores de turnover ósseo aumentam após o uso do PTH, tendo como objetivo um aumento de pelo menos 40% de P1NP, um dos fragmentos aminoterminais do pró colágeno tipo 1.

 

O tratamento imunológico com Desonumab, anticorpo mononucleal IGG2, também bloqueia RAKNL e pode ser útil em quem está interrompendo os bifosfonatos. Administração é subcutânea a cada 6 meses etem menos efeitos colaterais, no entanto pode gerar alergia subcutânea. Não deve ser utilizado em pacientes com alergias de pele ou doenças imunológicas.

 

Todos os tratamentos devem ser verificados junto ao medico responsável, com os exames adequados como DEXA, FRAX, quantidades de cálcio, fósforo, e história do paciente. 

 

 

 

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